간호사들, 투약조끼 시스템 도입→3개월 만에 투약 실수 약 60% 정도 가량 줄어들어
외과 수술 체크리스트 시스템 도입→6개월 만에 외과수술 감염에 의한 합병증 비율 40% 이상 줄어들어
적절한 시스템과 환경이 보완된다면 직원들은 보다 더 나은 결과를 얻을 것
같은 실수가 반복된다면 사람의 문제가 아닌 시스템의 문제
경영 컨설팅 회사 김경민 대표의 지식나눔 가인지TV에서는 ‘회사에 매번 실수하는 직원 있죠?! 교육, 인사적인 처리 없이 직원의 실수 발생률을 확 줄여버리는 방법’ 라는 제목으로 영상을 게재했다.
공개된 영상 속 가인지캠퍼스 김경민 대표는 ‘똑같은 실수를 반복하는 직원, 어떻게 해야 하죠?’ 라는 질문에 대답했다.
간호사들, 투약조끼 시스템 도입→3개월 만에 투약 실수 약 60% 정도 가량 줄어들어
미국 사우스 샌프란시스코 병원에서 어느 한 해에 간호사들이 투약실수를 해 1000명 중에 3명 꼴로 사고가 발생했다. 이로 인한 의료 분쟁 건수도 늘어나게 됐다. 간호사를 교육하고 잘못한 사람을 징계하고 벽에다 붙여 캠페인을 하고 다양한 형태를 취했지만 해결이 안 됐다.
이러한 문제를 해결하기 위해 컨설팅 팀이 투입됐다. 이 컨설팅 팀은 간호사들을 교육하거나 간호사들에게 인사적인 조치를 취하는 것이 아니라 투약하고 있는 환경에 집중을 해 아주 간단한 조치 하나를 했다. 그게 바로 그 유명한 투약 조끼다.
노란색 또는 빨간색으로 만든 투약 조끼를 간호사가 투약할 때 입게 하고 투약하는 간호사들 즉, 조끼를 입은 간호사는 환자, 동료 간호사 그리고 보호자 심지어는 의사까지도 건들리지 못하게 하는 거다. 그리고 이 조끼에는 ‘투약 중입니다. 건드리지 마세요’를 아예 적어 놓았다. 그 결과 3개월 만에 투약 실수가 약 60% 정도 가량 줄어드는 결과를 얻었다.
교육하지 않아도 인사적인 조치를 하지 않았고 투약하고 있는 환경 자체에 간단한 도구를 집어놓음으로써 개선이 되는 거다. 간호사 입장에서 투약할 때 온갖 신경을 다 쓰면서 ‘내가 실수하면 안 되는데’ 신경 쓰면서 일하던 것이 투약 조끼를 입고 편안하게 이 일을 하기 때문에 간호사들의 직무만족도나 다른 업무에 대한 연결성들이 다 해결되기 때문에 모두가 승자가 된 케이스다.
외과 수술 체크리스트 시스템 도입→6개월 만에 합병증 비율 40% 이상 줄어들어
세계 최고 암 전문 존스 홉킨스 병원은 심장을 갈라서 수술을 한다거나 암을 치료한다거나 외과 수술에 있어 사고 발생 비율이 1년에 수십 건 발생한다. 이 사례도 마찬가지로 의사들을 교육하고 현장에 있어 어떤 도구를 정비하고 다양한 것을 시도해도 실수의 비율이 안 줄어들었다.
이 팀에도 시스템 팀이 들어가게 됐고 병원 내 강한 서열 문화 때문에 말을 못 하고 넘어가는 문제로 인해 감염이 많이 발생하게 된다는 것을 발견하게 된다. 그래서 시스템 팀은 간단하게 외과수술에 적합한 매우 간단한 체크 리스트를 만들어 줬다.
마취하기 직전 수술 부위를 봉합하기 직전 그리고 환자를 이 수술실에서 내보내기 직전 몇 개의 스탑 라인을 정하고 스탑 라인별로 킬링 포인트 몇 가지 항목을 정하는 방법이다. 이 항목들 중에는 ‘환자의 실명을 확인했습니까? 수술 부위를 정확하게 표기했습니까? 마취과는 알레르기를 확인했습니까? 바늘 수를 셌습니까?’ 등이 있었다.
외과 수술 체크리스트로 인해 이 병원은 6개월 만에 외과수술 감염에 의한 합병증 비율이 40% 이상 줄어드는 사례를 갖게 됐다.
적절한 시스템과 환경이 보완된다면 직원들은 보다 더 나은 결과를 얻을 것
어떤 문제가 발생했을 때 그것을 해결하는 크게 두 가지 정신이 있다.
하나는 착한 경영 연구소 김용진 대표가 말하는 사람을 바꾸는 개선이 있고 다른 하나는 시스템을 바꾸는 개선이 있다. 사람을 바꾸는 개선은 사람이 더 잘 한다면 더 좋아질 것이다. 이 사람은 더 잘 할 여지가 있다. 그래서 사람을 교육하고 평가하고 개선해야 된다는 정신이다.
다른 하나는 사람은 이미 최선을 다하고 있고 적절한 시스템과 환경이 보완된다면 이 사람은 보다 더 나은 결과를 얻을 것이라는 거다. 시스템과 환경을 개선하고 측정하는 거에 집중하는 정신이다.
이 양쪽은 어느 한 극단이 다 100%라고 볼 수는 없지만 그래도 지속 가능한 경영을 하고 시스템적인 경영을 하는 회사고 경영자라고 한다면 사람에게 집중해서 사람을 변화시키려는 노력보다는 시스템에 집중해 지속 가능한 것을 만들어내는 것이 훨씬 효과적이다.
같은 실수가 반복된다면 사람의 문제가 아닌 시스템의 문제
같은 실수가 반복된다면 그것은 사람의 문제가 아니라 시스템의 문제다. 예를 들어 청소년의 아이가 자기 방에서 게임을 계속하고 통제가 안 된다면 아이 문제로 보지 말고 컴퓨터를 거실로 빼는 방식이다.
회의 시간을 직원들이 계속 안 지키면 회의 시간을 안 지키는 직원이 문제가 아니라 회의실 타이머 잠금장치를 설정해버리는 방법을 사용하는 거다. 회의 시간이 지나면 아예 못 들어오게 만드는 시스템적인 방법이다. 이게 바로 같은 실수가 반복되는 것을 사람에게 집중해서 사람을 바꾸려고 하는 것이 아니라 시스템을 만들어 내는 거다.
지난 2017년 노벨경제학상을 받은 행동경제학 리처드 탈러는 저서 ‘넛지’에 사람을 바꾸려고 하는 것이 아니라 사람을 둘러싸고 있는 환경을 건드림으로써 넛지를 해야 된다고 한다.
예를 들면 매번 보고서에 오타를 내는 직원이 있다고 치면 보고서를 제출하기 전에 오타를 검수하는 사람을 붙여줘 그걸 가지고 오게 하는 방식이다. 또는 기한을 자꾸 어기는 직원에게 D-1 혹은 D-3에 사전 제출을 하게 하는 방식이다. 보고서 방향을 잘못 잡고 이상한 방향으로 보고서를 쓰는 직원이 있다고 치면 디브리핑 카드를 받으면 된다. 지시해 놓고 바로 3시간 후에 자기가 이해한 게 무언인지 디브리핑 카드를 받으면 된다.
지시한 다음 그 사람이 디브리핑 카드를 리더에게 제출할 수 있게끔 하는 시스템을 만드는 거다. 사람을 바꾸려는 노력이 아니라 반복되는 실수에 대해 시스템을 잡는 즉, 프로세스 환경을 잡는 거다.
적절한 시스템이 보완된다면 직원들은 더 잘 할 수 있다. 문제를 공감하고 인식하면서 같은 실수를 반복하고 있는 직원이라면 그 문제 때문에 가장 힘들어할 사람은 그 직원이다. 경영자는 그 직원들을 만나 코칭 하면서 어떻게 하면 그 문제로부터 실수를 하지 않을 적절한 시스템이나 환경이 있을 수 있을지 질문을 던지고 말하게끔 하는 방식이다.
사람을 바꾸려고 하지 말고 적절한 시스템과 환경을 제공해 주어 함께 노력하는 방향으로 가보실 것을 권한다.